作者：胡颖廉，国家行政学院社会和文化教研部副教授，北京 100089;慕玲，清华大学公共管理学院院长助理、中国公共管理案例中心主任，北京 100084

　　习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康。保障药品安全是建设健康中国、增进人民福祉的重要内容，是以人民为中心发展思想的具体体现。药品安全概念包括制药产业安全(pharmaceutical security)和药品质量安全(drug safety)两方面：前者属于国家安全范畴，指民众对药品种类和数量基本可及;后者被纳入公共安全领域，[1]指药品生产缺陷、副作用、错误用药以及其他风险对人体健康不造成危害。本研究主要聚焦后者，即药品安全、有效和质量可控。近年来，我国政府不断加大药品监管力度，但依然发生铬含量超标胶囊、非法经营疫苗等药品安全事件。如何从根本上加以破解呢?

　　一、当前我国药品安全三大深层次问题

本文首先从需求和供给、产业和监管、多元风险并存三对关系入手，分析当前我国药品安全问题。

(一)药品市场需求和供给水平总体偏低

安全的本质是一种可接受风险，安全需要投入成本，因此药品安全与经济发展水平存在相关性。供需关系是基本市场关系，也是影响药品安全的经济基础。世界卫生组织曾评估撒哈拉沙漠以南非洲国家的药品监管体系，发现代表消费结构的恩格尔系数与药品安全总体状况存在相关性，高水平消费需求带来高质量药品供给。[2]

这一结论具有启示和推广意义。现阶段发达国家恩格尔系数普遍在15%以下，药品安全总体状况随消费水平提升不断好转。然而2016年我国居民恩格尔系数为30.1%，[3]其中欠发达地区、低收入群体尤其是贫困人口的系数更高，整体需求水平偏低使得一部分人群依然面临药品可及性挑战。由于低端市场和低水平需求存在，给低质量药品供给提供了空间，甚至诱发企业机会主义行为。供需两侧乏力导致药品市场结构不优，药品质量安全问题凸显。加之互联网药品经营、海外代购、跨境电商等新业态不断出现，药品供应链条日趋复杂，风险点随之增多。经济社会发展的特定阶段决定了我国正处于药品安全问题高发期，总体安全形势依然严峻，这一基本面在短期内很难改变。

(二)“大产业—弱监管”的结构性矛盾

发达国家医药产业的特征是集中生产和有序流通，我国医药产业结构则是多、小、散，规模化、集约化程度不高。[4]根据国家食药总局《食品药品监管统计年报》数据，截止2015年11月底，全国共有5065家原料药和制剂企业，其中近一半年销售收入不足5000万元，前10强药品生产企业市场集中度仅为15%。产业基础薄弱带来产品低水平重复，新药研发能力弱，部分药品质量较差等问题。现有的近12万个化学药品和生物制品批文中，近3/4的药品批准文号闲置。同时药品流通秩序混乱，挂靠经营、走票交易、伪造记录、虚构流向等问题突出。

发达国家现代化药品监管历程表明，强大的产业和强大的监管互为支撑，[5]医药产业健康发展离不开科学监管体系。我国则呈现庞大产业与弱小监管的结构性矛盾，各类药品生产经营企业数量接近百万，但监管能力和产业发展严重不匹配。典型例证是2016年山东济南非法经营疫苗系列案件，暴露出全国有相关药品检查资质的人员不足500人。受监管资源和能力硬性约束，静态事前审批成为主要政策工具，动态事中事后监管不足，加之属地管理容易滋生地方保护，严重阻碍了产业基础优化和监管效能提升。这一矛盾在现实中表现为全国查处药品违法案件数量显著下降，同时药品不良反应(ADR)报告数持续上升。尽管其成因复杂，但药品监管实际工作量与潜在安全风险呈现反向演进的差异化趋势(见图1)。



(三)多元药品安全风险交织并存

国际经验表明，一国药品安全风险包括掺杂使假、化学污染、新药未知性等多种类型。改革开放近40年来，我国经济社会快速发展相当于发达国家上百年走过的历程，后者在不同时期渐次经历的问题在狭窄的时空范围内交织出现，导致药品安全事件易发频发。区分药品安全事件的因素主要有两个：一是风险源属性，既可以长期存在于产业链中，也可能突发短暂出现;二是危害后果的急慢性形式，即特定行为产生一次性危害还是持续危害。本研究据此梳理出公共危机、系统性风险、“前市场”问题、媒体事件四类药品安全事件及其典型案例(见表1)。

四类药品安全事件的生成机理各异，分别阐释如下。首先，公共危机的主要成因是企业内部质量控制体系缺陷，导致产品在生产经营过程中积累风险，风险可能是人为故意的、无意被污染的或者天然存在的。其危害后果往往一次性爆发，表现为不特定多数人的离散型严重危害，如2006年“齐二药”药害事件。其次，系统性风险主要源自标准缺失、新药长期安全有效性不高、风险监测预警能力不足等基础性缺陷。单个市场主体难以独善其身，监管部门也无法在短期内消除隐患，如2012年铬含量超标胶囊事件。在大工业生产背景下，此类风险会对公众健康产生持续危害。再次，“前市场”问题主要表现为不法分子基于利益驱动恶意从事掺假、非法添加、违规生产、欺诈等制售假劣药品行为。其违法犯罪本质始终不变，变化的只是产品、手段或形式。最后，媒体事件通常是药品安全信息不当传播导致的社会恐慌。这类事件成因是政府、企业、专家、媒体、公众等利益相关方之间存在信息不对称，人们对疑似药品安全风险的担忧被非理性放大，如2013年康泰乙肝疫苗事件对民众预防接种信心产生持续影响。

　　二、国家药品安全治理体系分析框架

基于上述分析，药品安全受社会发展阶段、产业结构、监管能力等因素制约，导致低水平供需结构、“大产业—弱监管”格局、多元风险并存三大深层次问题。传统以许可、检查、处罚为主要手段的线性监管模式过于单一，难以有效解决上述问题。必须超越监管看安全，从更为广阔的视野思考药品安全。

(一)文献和政策述评

学术界对我国药品安全问题的讨论总体聚焦在三个方面。一是宏观进路，包括经济社会发展阶段、政策环境等因素，尤其是规制政策制定过程中的全能主义国家惯性，使监管者无法专注于药品安全和质量。二是产业基础和监管机构的中观进路，一方面产业素质不高和产业结构不合理是我国药品安全基础薄弱的最大制约因素，另一方面监管体制导致的机构能力不足是制约食品药品监管有效性的关键。三是微观进路，具体表现为监管机制设计、技术支撑等要素。

文献梳理表明，药品安全糅合了公众健康、商业利益、科学知识和政治考量等多重价值。[6]而政府的药品监管政策目标又可细化为三个层次：第一是数量，用药安全的前提是有药可用，产业是监管的基础。尤其是在缺医少药的年代，政府倾向于保护企业利益。第二是安全，药品是特殊商品，有药可用不等于药品能用，政府要防范风险和保障安全。第三是有效，当药品可及性和安全性目标基本实现后，人们会追求更加有效以及能够预防治疗疑难疾病的新药，因此质量提升和创新不可或缺。当前我国已基本解决产业安全问题，但影响药品安全的深层次矛盾依然存在，药品质量和有效性总体水平不高。我们需要把握药品政策目标的多样性特征，构建更具包容性的分析框架。

(二)“目标—结构—行动”分析框架

整体治理(holistic governance)是指通过横向与纵向协调的理念和行动，以实现预期利益的治理模式。[7]其涉及各层级政府之间、政府各部门之间、不同政策领域之间、公共部门与私人部门之间，包括价值理念、组织结构、机制设计、技术支撑等要素。该理论基本假设符合药品安全治理实践。2012年，美国医学科学院(IOM)基于20多个发展中国家比较研究后发布报告，提出有效药品监管体系的观点。其认为发展中国家食品药品安全体系在遵循国际标准、供应链控制、基础设施建设、相关法律基础等方面存在九个共性问题，需要引入企业和消费者参与，进而提升监管效能。[8]

政策层面释放信号与之类似，2011年2月，中央首次将健全药品安全监管机制纳入社会管理创新的重点工作。2013年国务院机构改革要求食药监管部门转变理念和创新管理方式，充分发挥市场机制、行业自律和社会监督作用。2015年5月，习近平总书记强调建立科学完善的药品安全治理体系。药品安全治理体系和治理能力现代化的新理念被纳入政策话语。基于此，我们提出“目标—结构—行动”分析框架(见图2)，把药品安全治理看作整体性体系加以构建。


框架自上而下分为三个层次，第一层次是战略目标，即厘清药品安全在健康中国、公共安全、供给侧结构性改革等国家战略中的地位，旨在破解现存的低水平供需、“大产业—弱监管”格局、多元风险并存三大问题，回答“治理什么”的命题。第二层次是组织结构，优化药品安全治理的体系架构、分工协作、权责关系等要素，构建各主体相互协同的治理体系，回答“谁来治理”的命题。第三层次是行动方案，细化为行动方案等具体政策任务，关键是引入经济激励、行政监管、技术支撑等政策工具，回答“如何治理”的命题。归纳而言，药品安全治理是以提升药品质量安全水平为核心目标，以医药产业健康发展和药品监管体系建设为支撑，最终保障民众用药安全的现代化体系。

　　三、国家药品安全治理体系的战略目标

整体治理首先是价值理念的协调。药品安全治理体系需要嵌入国家治理现代化进程并融入相关政策，与其他制度设计相耦合，并为未来改革留出接口。本研究以中发、国发文件为分析样本，梳理了近年与药品安全(或公共安全、食品药品安全)直接相关的重要表述，以此提出药品安全治理的战略目标，相应破解当前药品安全三大深层次问题。

(一)从健康中国战略高度优化药品供需结构

健康权是基本人权，药品是保障人类健康的重要物质基础。现代国家既有责任保障社会安全底线，又要促进民众健康水平和提升福祉。新中国成立后，药品安全长期由卫生部门主管，安全与健康处于同一政策体系内。受产业发展、体制改革、社会压力等因素影响，后来逐步形成卫生行政与药品监管并列的格局，客观上造成两大政策体系分离。从健康中国的战略高度推进药品安全治理，要求我们构建“大健康—大安全—大监管”理论体系，从供需两侧拓展药品安全的视野和深度。

一方面是改革供方。药品生命周期贯穿从实验室到医院的全链条，各环节风险通常在使用终端聚集。然而根据现行行政体制，药品临床试验、产业政策、价格管理、招标采购、使用监管等职权散落在食药监管部门之外。理性的政府部门总是围绕其法定职能设置政策议程，这就削弱了药品政策的一致性和互补性。针对当前药品领域突出问题，应当从整体治理高度释放政策红利。通过完善药品供应保障体系，规范临床试验，优化制药产业结构和药品流通秩序，解决不合理用药问题，形成全过程闭环政策链。提升药品安全整体水平，实现风险关口前移。另一方面是改革需方，重点是推动“三医联动”。强化价格、医保、采购等政策衔接，制定完善医保药品支付标准政策，增强民众对药品的可及性。只有激发全社会共治共享药品安全的内生动力，才能以需求结构优化倒逼供给端改善。

(二)用公共安全理念破解产管矛盾

在总体国家安全观框架下，药品安全不再局限于个体，而是不特定多数人的公共安全。药品安全不能被简单理解为经济问题、监管问题，而要上升到民生的高度，作为一项基本公共服务向全民提供，实现基本监管服务均等化。我国城乡间、区域间经济社会发展差异大，药品安全风险又具有流动性，与属地管理的时空有限性形成结构性张力，分散化的本地策略难以应对系统性风险。

2008年和2013年两次机构改革后，食药监管部门人均监管任务大幅增加，专业技术人员比例急剧下降。[9]因此，药品安全基本监管服务需要有一定基准，依据人口数量、产业发展、地理区域等要素测算监管资源配置标准，科学确定人员编制和经费投入。其类似于医疗卫生服务的千人床位数和警察规模的万人比，目的是实现区域间基本监管服务均等化，避免出现系统性风险洼地。同时可考虑将全国划分为若干监管功能区，设置直属于食药监管总局的督察机构，协调跨区域事务和查处重大案件，将科层式工作流程转换为扁平化政策协调。

(三)医药产业供给侧改革防范药品安全源头风险

监管在本质上致力于纠正市场失灵，因此监管是市场的补充，产业发展才是药品安全的根本。改革开放以来，我国医药产业长期处于“以仿为主”的初级阶段，各地在发展型地方政府的制度逻辑下形成离散化产业布局。与此同时，人们对监管和产业的关系存在不同理解，导致政策实践经历诸多曲折。现实中，“齐二药”事件、铬含量超标胶囊事件在一定程度上源于市场恶性竞争，企业生存压力诱致其关注药品销量而非质量提升。

创新是引领发展和监管的第一动力，其核心是实现医药产业社会效益和经济效益相兼容，从而增加有效供给。新药要“新”，改剂型要“优”，仿制药要“同”，这是从制药大国向制药强国迈进的关键。美国、日本等发达国家都经历过类似转型，其对于国家制药工业发展质量和国际竞争力、满足公众用药需求、减轻社会医药费负担都具有重要意义。[10]一是建立以临床价值为导向的审评审批体系。简化新药临床试验审批程序，开展药物临床试验数据自查核查，提高药品审批标准，开展药品上市许可持有人制度试点。使批准上市药品的有效性、安全性、质量可控性接近国际先进水平。二是分期分批对已上市的药品进行质量和疗效一致性评价。由于历史的原因，2001年以后我国才统一审批仿制药。当时的审批仅要求仿制药符合国家标准，没有与原研药进行比对。要解决这一问题，必须用市场机制激励企业内生动力，让仿制药在临床上能够与原研药相互替代，达不到一致性质量疗效的仿制药不能批准上市。

　　四、国家药品安全治理体系的组织结构

整体治理要求优化药品安全治理的组织结构。钱德勒(Alfred Chandler)提出，战略决定结构，结构紧跟战略。[11]这一论述将战略目标与组织结构联系在一起。国家治理现代化强调改革的系统性、整体性、协同性，药品安全治理同样应当根据战略目标统筹监管者、产业、其他政府部门间关系，充分激发各类主体的内生动力。

(一)建立药品安全治理高层次议事协调机构

药品产业链条分为研发、生产、经营、使用四大环节，横跨一、二、三产业，涉及多个政府部门。发挥大健康体系的协同优势，必须建立各部门参与的组织架构，形成部门间横向政策协调。通过统筹食药监管、卫生计生、产业部门等职权，并明确日常办事机构，实现药品安全、产业发展、药物创新、可及性等多元政策目标兼容。例如北京、吉林等地已经在省级层面将政府食品安全委员会扩展为食品药品安全委员会，国家层面可探索这一做法的可行性。食品药品安全委员会的具体职责有：一是研判药品安全形势，研究部署国家药物政策;二是提出药品监管和医药产业创新发展的重要政策和重大项目;三是协调政府各部门在药品研制、生产、经营、使用各环节中的职能，推动国际药品安全治理合作;四是监督落实药品监管综合责任，科学界定政府属地责任、部门监管责任、企业主体责任的边界。

(二)科学划分各级监管事权和职能

要全方位提升药品监管效能，还应在合理配置横向监管资源的前提下科学划分纵向监管事权。我国行政体制具有权责同构特征，各级监管部门内设机构相似，事权划分缺乏刚性。以药品生产企业日常监管为例，《药品管理法》、省级食药监管部门文件、地方编制部门“三定方案”的划分方式并不一致，导致实践中省、市、县三级监管部门职责边界模糊甚至推诿。理想状态是根据监管能力比较优势，形成差异化事权划分体系。建议正在修订的《药品管理法》明确各级监管部门事权划分。其中国家负责法规标准，药品审评审批，产品上市前检查，高风险药品监督抽检等技术要求高的基础性工作。省级负责本行政区域内药品生产企业行政许可和飞行检查，并全覆盖抽检基本药物等重点品种，防范跨区域系统性风险。市级负责药品批发企业监督检查，并围绕复杂业态加强专业政策指导。县级落实属地管理责任，重点对零售药店等开展日常监管和监督抽检(见表2)。


(三)探索市场嵌入型监管模式

药品安全首先是生产出来的。理想药品安全治理体系，应当将各方面激励和约束集中到生产经者行为上，让优胜劣汰的市场机制起决定作用。事实上许多药品安全事件处理需要产业与监管协作，如应对行业“潜规则”等系统性风险的最佳途径是产业基础提升，消除非理性恐慌则依赖企业积极参与的风险沟通。因此监管政策要深嵌市场和产业，寓最严监管于最优服务，构建监管部门与医药产业的合作联盟。例如逐步完善药品审评和监管工作，坚持指导规范、沟通交流、审批决策的行政流程，充分听取业界意见。又如在仿制药一致性评价中制定和完善参比制剂遴选原则，并争取企业技术改造、医保支付、临床应用、药品集中招采等政策支持。还可以购买专业化社会第三方服务，探索药品可追溯体系、临床试验强制责任保险、检验检测等做法，将“药品安全经济”打造为新的经济增长点。

　　五、国家药品安全治理体系的行动方案

整体治理的目标和结构需要落实到具体政策行动上。本研究结合《“十三五”国家药品安全规划》提出的发展目标和主要任务，运用德尔菲法访谈了7名业内人士对药品安全治理的认知。根据“前提—过程—结果”的逻辑顺序，针对药品安全基础设施建设、药品监管体系完善、药品安全水平提升等内容，构建可量化、可实施、可检验的具体行动方案。

(一)前提性治理行动：全面完善药品安全基础设施

基础设施是强化药品安全治理能力和防范系统性风险的基本前提。根据《世界发展报告》对政府基础能力的权威阐释，[12]本研究将药品安全基础设施分为学习发展、信号获取、风险识别、利益均衡四方面。

一是制修订药品安全标准以持续更新监管基准。科学标准是市场行为起点和政府决策基础。我国药品标准与发达国家存在较大差距，“十三五”期间要完成药品标准制修订数量3050个，制修订药品注册技术指导原则350项。二是健全药品安全信号获取体系。鼓励地方以“双安双创”为契机(指国务院食品安全委员会开展的食品安全示范城市创建和农产品质量安全县创建)，树立“以资金换安全”的理念，建立药品监管财政投入长效增长机制，持续提高每千人药品监督抽验批次。同时鼓励企业建立药品质量全过程追溯体系。三是强化药品风险识别能力。完善监测评价体系建设，检查督促企业落实监测主体责任，县(市、区)报告药品不良反应病例比例达到90%，稳步提升每百万人口药品不良反应报告数。药品定期安全性更新报告评价率达到100%。四是显著提高执业药师服务水平。截至2016年底，全国具备执业药师资格的人员达到65万人，覆盖城乡的药品供应网络基本建成。下一步要将每万人口执业药师数量提高到4人，更好发挥执业药师的用药服务作用，引导其作为社会力量平衡监管部门、企业、消费者利益。

(二)过程性治理行动：药品监管能力建设与流程再造

药品安全重在监管，越是提倡治理，就越要提高监管的有效性和公正性。[13]监管体系包括机构设置、人员编制和权责关系等组织制度，本质是行政资源配置方式。我国药品监管面临人员专业水平偏低，执法装备短缺，技术支撑薄弱等挑战。需要遵循药品安全科学规律，从全面能力建设和全过程监管两方面提升监管效能。

一是建立职业检查员制度。药品监管具有高度专业性，要求监管执法人员具备较高业务素质和专业技能。县级以下公务员职务与职级并行制度已开展多年，全国人大常委会又授权国务院在部分地区和部分在京中央机关试点县级以上公务员分类改革。食药监管部门同样要加快建设一支与我国医药产业创新发展相适应的职业化检查员队伍，通过薪酬、晋升制度改革激励检查员提升专业监管技能，净化行业生态环境。可依据每万人口药品安全职业化检查员数量评估监管人力资源，本科以上学历人员占药监队伍总人数比例超过70%。二是增加行政执法资源。2013年机构改革已经在乡镇或区域设立食品药品监管派出机构。要防止药品安全在第一线失守，必须提高基层监管机构执法装备标准化配备率，打通监管体系“最后一公里”，夯实地方政府落实属地管理责任的基础载体。三是监管行政流程再造。针对监管部门内部许可审批、日常监管和稽查办案不衔接问题，可整合药品监管、稽查、检查队伍，建立以检查为统领，集风险防范、案件调查、行政处罚、案件移送为一体的行政执法工作体系，实现各级药品监督检查频次标准化。

(三)结果性治理行动：提升药品安全水平

全面提升药品质量安全水平，是人民健康作为优先发展战略的体现。应确保制度短期、中期、长期的连续性，争取我国药品安全状况在2030年达到高收入国家水平，与健康中国建设总体规划相适应。同时可将药品安全核心任务纳入各地健康建设考核体系，形成顶层设计与地方实践的有机互动。

药品安全水平的具体任务需要摆脱单一追求合格率的静态思路，从主客观两方面引入动态结果性指标，科学测量药品安全状况。一是社会诉求及时得到回应，药品安全投诉举报办结率达到80%。二是监管部门根据问题导向采取行动，监管人员人均查处药品案件数量持续增加，以提升监管有效性。三是群众用药安全感知，专业第三方机构开展的民众药品安全满意度评分达到85分。

总之，在健康中国的战略背景下，药品安全工作必须超越线性监管模式，结合已有政策和规划，系统构建国家药品安全治理体系(见表3)。建议尽快制定中长期《国家药品安全纲要》，高位推进改革并保持战略定力，持续提升民众健康福祉。

[参考文献]

[1] 编写组.总体国家安全观干部读本[M].北京：人民出版社，2016.

[2] WHO. Assessment of Medicines Regulatory Systems in Sub-Saharan African Countries-An Overview of Findings from 26 Assessment Reports. Geneva： World Health Organization， 2010.

[3] 国家统计局.中华人民共和国2016年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].中华人民共和国中央人民政府网站， http：//www.gov.cn/shuju/2017-02/28/content_5171643.htm

[4] 邵明立.食品药品监管 人的生命安全始终至高无上[N].人民日报，2009-03-02.

[5] Hamburg， M. How Smart Regulation Supports Public Health and Private Enterprise. Commonwealth Club Special Event Luncheon， http：//www.commonwealthclub.org/events/2012-02-06/margaret-hamburg-fda-chief-special-event-luncheon

[6] Abraham， J. Science， Politics and Pharmaceutical Industry： Controversy and Bias in Drug Regulation (1st Edition). London： VCL Press Limited， 1995.

[7] Pollitt， C. Joint-up Government： A Survey. Political Studies Review， 2003， 1(1).

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[9] 胡颖廉.统一市场监管与食品安全保障——基于“协调力—专业化”框架的分类研究[J].华中师范大学学报(人文社会科学版)，2016(2).

[10] 毕井泉.遵循监管规律 保证药品安全有效[N].人民日报，2016-11-07.

[11] Chandler， A. Strategy and Structure： Chapters in the History of the American Industrial Enterprises. Cambridge： MIT Press， 1962.

[12] World Bank. World Development Report 1997： The State in a Changing World. New York： Oxford University Press， 1997.

[13] 汪洋.食品药品安全重在监管[J].求是，2013(16).